11. Holstebro Symposium 8. maj 2012

Præsentationer af emnet: "11. Holstebro Symposium 8. maj 2012"— Præsentationens transcript:

1 11. Holstebro Symposium 8. maj 2012
Non invasiv ventilation ( NIV) NIV spec. Sydeuropa Første publikationer 20 år siden ca. Palle Toft Odense Universitetshospital

2 Non invasiv ventilation

3 Start parametre ved NIV
IPAP 12 cm H2O Max 20 cm H2O EPAP 4 cm H2O Max 7-8 cm H2O Backup-frekvens 10 /min I:e ratio 1-3 O2- tilførsel Til Sat:88-93

4 Om 44 minutter kan du svare på
Hvilke tilstande bør behandles med NIV (evidensbaseret)? Er det risikofrit at anvende NIV til andet? Betyder co-morbiditet noget? Hvornår bør NIV patienten intuberes? Betyder forsinket intubation noget? Kan man anvende NIV efter ekstubation?

5 Intensive and critical care Nursing 2005; 21: 243-56

6 NIV er indiceret ved KOL eksacerbation med pH <7,35 og PaCO2 >6 kPa (styrke A)
Kontraindikationer Truende resp.stop, opkastninger/massive sekretproblemer, kredsløbsinstabilitet, bevidstløshed, manglende masketilpasning eller manglende kooperation DASAIM’s hjemmeside

7 NIV in acute exacerbation of COPD
NIV reduced intubation (74→26 %) Hospital length of stay 12 days shorter Hospital mortality reduced (29→9 %) In selected COPD pt’s New Engl J Med 1995; 333:

8 NIV in exacerbations of COPD Cochrane 2009
Non-invasive positive pressure ventilation by nasal or facial mask has been beneficial for such pt’s in reducing hospital deaths and the need for tracheal intubation

9 Hvornår svigter NIV Hvornår skal COLD pt. med NIV intuberes?
PaO2 ↓<8 Kpa PCO2  eller –fald, Resp fr. acidose  Indtrækninger,dyspnø  Andre faktorer: alder , SAPSII , andre organer ↓(kredsløb, nyrer, CNS) ko-morbiditet fx DM Monitorer tæt, revurder ofte

10 Intensive and critical care Nursing 2005; 21: 243-56

11 NIV ved akut kardiogent lungeødem
Et multicenter randomiseret studie NIV,CPAP eller standard O2 NIV medførte hurtigere forbedring af det respiratoriske og metaboliske forstyrrelser Ingen forskel i mortalitet NEJM 2008;359:142-51

12

13 Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary edema
NIV and especially CPAP reduces mortality,endotracheal intubation rate and intensive care unit stay without increasing the risk of heart attack Cochrane 2008

14 Intensive and critical care nursing 2005; 21: 243-56

15 Svært adipøse med hyperkapni har ofte natlig CPAP/NIV
NIV efter ekstubation af svært adipøse Reducerede frekvensen af respirationsinsufficiens Reucerede kun mortaliteten hvis hypercapni= PCO2  Eur Respir J 2006: 28:

16

17 NIV in the postoperative patient Review
2279 pt’s, 29 artikler NIV reduced intubation rate in 11 of 29 studies NIV imprived bloodgases in 15 of 22 articles Improved outcome in only 1 (abdominal distention) Intensive Care med 2011;37:918-29

18 Intensive and critical care Nursing 2005;21:243-56

19 ”Others” med nogen evidens
Hypoksisk respirationsinsufficiens efter lungeresektion (T↓, mors ↓) Hypoksisk resp.insuff. efter transplantation: lunge, lever, nyre (T+ mors↓) Bilateral lungetransplantation Hæmatologisk cancer med resp. insuff.

20 NIV for hæmatologisk malignitet og akut resp.insuff. (selected pt’s)
STANDARD Intubation % 46 77 p< Mortalitet ICU % 38 69 p< Mortalitet hosp. 50 81 p< Hæm.cancer + Neutropeni mors % 53 93 p< Conclusion: avoid intubation G.Hilbert et al. NEJM 2001: 344: 481-

21 Editorial samme nummer NEJM
The timing of intubation in pt’s with no response to NIV is important Delay of intubation could increase the risk of complications and death Only haemodynamic stable, neurological stable, normal CO2, no bleeding, no MOF, no secretion were included. NIV for 9 h/first day

22 Betydning af forsinket intubation
Gennemgang af 1302 ptt. med hæmatologisk malignitet Manglende NIV succes og forsinket intubation vs umiddelbar intubation øger mortaliteten (61% vs 50 %) Crit Care Med 2011; 39:

23 Er det intubationen eller den underliggende grad af sygdom som øger mortaliteten?
Højere MOF og alvorligheden af hæmatologisk malignitet var forbundet med mortalitet Initial respiratorisk støtte uden forbindelse til mortalitet J Crit Care 2010: 25: 30-36

24 Intensive and critical care nursing 2005; 21: 243-56

25 Acute Respiratory Distress Syndrome ARDS

26 ”Others”uden evidens fx ARDS
479 patienter med ARDS 332 var intuberede 147 selekterede ARDS ptt. NIV forsøgt 54 % klarede sig med NIV Intubation hyppigere ved ældre og ved højere SAPS II score samt ved lav PaO2/FiO2 efter NIV Crit Care Med 2007; 35: 18-25

27 Discontinuation h

28

29 NIV til selekteret ARDS
Klarer sig på NIV Intuberes forsinket efter svigt af NIV ICU mortalitet 6 % 53 % p<

30 The high mortality rate (54 %) observed in intubated patients raises the possibility that delayed intubation by hours might have somehow contributed to mortality

31

32 NIV and CAP (Community Aquired Pneumonia)
Failure of NIV 51 % in ARDS,50% in CAP Age>40,sepsis SAPSII >35,Underlying disease (DM fx) PaO2/FiO2<146 independent associated with NIV failure,RR  NIV failure was independent associated with death Intensive Care Med 2006: 32:

33

34 Intensive care med 2001;27:

35 Respiratorisk svigt efter ekstubation og re-T associeret med øget mortalitet
Kan være en uafhængig markør for alvorligheden af underliggende sygdom Ekstubationssvigt kan medvirke ætiologisk til mortaliteten Hvorfor giver vi dem ikke bare NIV Chest 1997:112:186-92

36

37 Noninvasive positive-pressure Ventilation for resp
Noninvasive positive-pressure Ventilation for resp.failure after extubation Need for reintubation is associated with mortality↑ 221 unselected ICU pt`s ,›48h on ventilator, randomised to NIV or standard No diff in reintubation NIV mortality 25% vs 14 % NEJM 04:350:2452-

38 Interval fra resp.svigt til re-T var 12 timer med NIV vs 2½ time standard

39 NIV for postextubation respiratory distress
82 pt with cardiac or respiratory disease who developed postetubation resp.distress NIV Standard Reintubation % Mortality % JAMA 2002: 287:

40 NIV effect only in hypercapnic pt’s (98% had COPD)
162 pt’s with extubation failure NIV standard Reintubation % p< Mortality in COPD+PCO2  % p< Am J Respir Crit care med 2006:173:164-70

41 NIV kan anvendes profylaktisk efter ekstubation ved COLD pt
NIV kan anvendes profylaktisk efter ekstubation ved COLD pt. med hyperkapni NIV standard Reintubation % p< ICU mortalitet NS Hosp mortality% NS 90 d mortality % p< Lancet 2009: 374:

42 Nu kan du svare på Hvilke tilstande bør behandles med NIV (evidensbaseret)? Er det risikofrit at anvende NIV til andet? Betyder comorbiditet noget? Hvornår bør NIV patienten intuberes? Betyder forsinket intubation noget? Kan man anvende NIV efter ekstubation?

43 Hvilke tilstande kan behandles med NIV (evidensbaseret)
Akut exacerbation ved COLD Kardiogent lungeødem Svær adipositas med hypercapni Resp.distress ved hæmatologisk malignitet

44 Er det risikofrit at anvende NIV til andet betyder forsinket intubation noget
Meget tyder på at forsinket intubation ved ikke COLD patienter medfører øget mortalitet

45 Betyder komorbiditet noget
Ja jo flere konkurrerende lidelser patienten har jo mindre er chancen for at have succes med NIV

46 Hvornår bør NIV patienten intuberes ?
Ved manglende effekt af NIV Monitorer tæt Revurder ofte (Før du går hjem)

47 Kan man anvende NIV efter ekstubation
NIV kan anvendes profylaktisk efter ekstubation ved COLD pt. (+ svær adipositas) med hyperkapni =PCO2  For sent at anvende NIV når postekstubation respiratorisk svigt har udviklet sig

48 Tak for opmærksomheden

49 55 årig mand med lungefibrose
Overflyttes pga. dårlig oxygenering 15 liter fugtet O2 ej nok Behandles med NIV15/15,FiO2 0,80 PaO2 =8, PCO2 normal Skal patienten intuberes?

50 Patient med lungefibrose
Efter 8 timer på NIV er FiO2 gradvis øget til FiO2 =1,0 Kl 13 falder PaO2 til 7,5 Normal PCO2 Skal patienten intuberes ?

51 Patient med lungefibrose
Ja hypoksi < 8,0 indikation for intubation T x2 meget modstand ved ventilation PaO2 falder ,BT falder →kortvarig hjertemassage Overflyttes næste dag til ECMO, dør herunder

52 Intensive care med 2001;27:

53 70 årig kvinde, kendt kold med eksacerbation
Klare sig selv, hjemmehjælp hver 14. dag, hjemmeilt 3 l. Tiltagende dyspnø i løbet af dagen Beh. for forhøjet BT, hyperkolesterolæmi Klam og koldt svedende, akut medtaget, RR 24,L 18, CRP142, infiltrat i højre underlap, kreatinin155 BT 83/70 Lobær pneumoni eller eksacerbation kold?

54 Kendt kold nu pneumoni Lavtrykket, septisk påvirkede nyretal
AB, væske i.v. samt NIV FiO2 0,4 PaO2 9,66 PaCO2 6,28 Laktat 4,4 BE -7,5 pH 7,24 Skal pt. intuberes ?

55 Kendt kold nu pneumoni, septisk shock, akut nyreinsufficiens
AB,væske iv samt NIV FiO2 0,4→0,5 PaO2 9, t senere 7,53 PaCO2 6, ,31 Laktat 4, ,9 BE -7, pH 7, ,19 Skal pt.Intuberes ?

56 NIV and CAP (Community Aquired Pneumonia)
Failure of NIV 51 % in ARDS,50% in CAP Age>40,sepsis SAPSII >35,Underlying disease (DM fx) PaO2/FiO2<146 independent associated with NIV failure, RR  NIV failure was independent associated with death Intensive Care Med 2006: 32:

57 Betyder komorbiditet noget
Ja jo flere konkurrerende lidelser patienten har jo mindre er chancen for at have succes med NIV

58 Er det risikofrit at anvende NIV til andet betyder forsinket intubation noget
Meget tyder på at forsinket intubation ved ikke COLD patienter medfører øget mortalitet

59 Hvornår bør NIV patienten intuberes?
Ved manglende effekt af NIV Monitorer tæt Revurder ofte (Før du går hjem)

60 61-årig mand tidl. AMI og shock. Nu lobær pneumoni
Klamt svedende, BT 70/40, Niv påbegyndes 15/8, væske + adr. NA PaO2 11,4 PCO2 5,1 BE-12,8 Laktat 5,7 pH 7,2 Skal patienten intuberes?

61 61-årig mand tidl. AMI og shock. Nu lobær pneumoni
Klamt svedende, BT 70/40 Niv påbegyndes15/8 → 21/8 FiO2 o,60 PaO2 11, timer senere 8,4 PCO2 5, ,16 BE-12, ,3 Laktat 5, ,1 pH 7, ,35 Skal patienten intuberes ?

62 Næste morgen kl. 9 kaldes læge til stuen
Udsættende respiration og faldende BT Gøres klar til T Før T får pt. hjertestop, hjertemassage 5 minutter før ROSC Vågner op, er cerebral intakt,13 dage på respirator, udpræget septisk shock.

63 Betyder komorbiditet noget
Ja jo flere konkurrerende lidelser patienten har jo mindre er chancen for at have succes med NIV

64 Er det risikofrit at anvende NIV til andet betyder forsinket intubation noget
Meget tyder på at forsinket intubation ved ikke COLD patienter medfører øget mortalitet

65 Hvornår bør NIV patienten intuberes ?
Ved manglende effekt af NIV Monitorer tæt Revurder ofte (Før du går hjem→ Før du lægger dig til at sove)