Hvad skal jeg vide om farmakologi?

Præsentationer af emnet: "Hvad skal jeg vide om farmakologi?"— Præsentationens transcript:

1 Hvad skal jeg vide om farmakologi?
Jens Aage Kølsen Petersen Overlæge, PhD Anæstesiologisk afdeling Århus Universitetshospital, NBG

2 Anæstesilæge Ambulancelæge
Præmedicin, lokalbedøvelse, steroidparably, antibiotika, postoperativ smertebehandling, men også akut medicin er stor del af min hverdag

3

4 Kan det ikke være lige meget?
Danmarks statistik 2012 21 mia / år i DK, heraf 1/3 på sygehusene. Top-10: Hjertekredsløb (Ex Simvastatin161 DDD (antal mennesker ud af 1000, der tager en defineret dosis)) Smertestillende (Paracetamol, Ibuprofen) 1/5 indtager > 5 forskellige slags medicin Statens institut for folkesundhed: Sundheds og sygelighedsundersøgelsen 2005

5 Immunsupprimerende behandling?
AK-behandling? Blodtryksmedicin? Bifosfonater? Vasokonstriktor? Akut medicin? Smertestillende? Antibiotika? Beroligende? Steroidparably?

6 Case Du skal trække en tand ud (+6) på en patient med kunstig hjerteklap. Overvejelser?

7 Kunstige hjerteklapper
Får patienten AK-behandling? - Ofte Endocarditprofylakse? -Ja, altid

8 AK-behandling

9 Normal hæmostase

10 Koagulation Hæmostase Blødning Koagulation Fibrinolyse Blødning

11 Antikoagulations (AK) - behandling
Magnyl Clopidogrel (Plavix®) Andre (ex. Brilique®) Hæmning af blodpladerne - Hæmostase Blødning Koagulation Fibrinolyse Blødning Clot = færdigt puslespil. Blodpladerne fungerer som bordpladen, hvor puslespilsbrikkerne samles på. - Hæmning af koagulationsfaktorerene Vitamin-K antagonister (Marevan®) Andre (ex Pradaxa®, Xarelto®)

12 Hvordan måler man effekten af Marevan?
Koagulationstiden International Normalized Ratio (INR)

13 Risikoområde for INR Trombose Blødning Normal terapeutisk niveau

14 Trombose er farligere end blødning

15 Konsekvenser for tandbehandling

16 Konsekvenser for tandbehandling
Magnyl Ikke øget blødningsrisiko ved tandekstraktion Bør ikke seponeres Vitamin K antagonister, ex Marevan® Minimal øget blødningsrisiko ved INR < 4.0 Mindre mundhulekirurgi og tandekstraktion kan foretages uden pausering, når INR < 3.0 Topiske midler, herunder tamponer vædet i tranexamsyre eller mundskylning med 5% tranexamsyreopløsning, ex Cyklokapron® Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling, 2011

17 Lægemidler - koagulation
Magnyl Clopidogrel (Plavix®) Andre (ex. Brilique®) Hæmning af blodpladerne - Hæmostase Blødning Koagulation Fibrinolyse Blødning Clot = færdigt puslespil. Blodpladerne fungerer som bordpladen, hvor puslespilsbrikkerne samles på. - - Hæmning af koagulationsfaktorerene Vitamin-K antagonister (Marevan®) Andre (ex Pradaxa®, Xarelto®) Hæmning af fibrinolysen - Tranexamsyre Cyklokapron®)

18 Tranexamsyre mundskylning
Dosering: Tranexamsyre (Cyklokapron 5%) ml 4 gange dgl i 3-7 dage  Rp Injektionsvæske Tranexamsyre 100mg/ml No 20 x 5 ml D.S. En ampul fortyndes med lige dele vand Mundskylning med 10 ml 4 gange dgl i 3-7 dage Fremstilles af IV opløsning (100 mg/ml = mg/100 ml = 10 g/100 ml = 10%)

19 AK-behandling - Konklusion
Magnyl Forsæt Clopidogrel (Plavix®) Forsæt Magnyl + Clopidogrel Forsæt Brilique Forsæt Vitamin K-antagonister Forsæt INR < 3 Forsæt INR > 3 Evt. pause 1-3 dage Nye AK-midler Forsæt Omhyggelig hæmostase Lokal applikation af tranexamsyre Spørg pt’s læge Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling, 2011

20 Husk: Blodprop er værre end blødning!!!

21 Endocarditis

22 Endocarditis 500 tilfælde per år i DK
15% skyldes bakterier fra mundhulen! Mortalitet på 5-50%! Problemet er bakteriæmi, dvs. cirkulerende bakterier i blodstrømmen, idet bakterierne kan sætte sig fast på beskadigede eller syge dele af hjertet incl. kunstige hjerteklapper

23 Varighed af en bakteriæmi
Bemærk hvor kortvarig bakteriæmien er

24 Hvilke patienter? Gutschik E. Profylaktisk
anvendelse af antibakterielle midler i tandlægepraksis. Tandlægebladet 2002; 106: 104-9. Dansk Cardiologisk Selskab 2013 Endocarditis profylakse gives kun til patienter med særlig høj risiko for endocarditis: • Tidligere endocarditis. • Hjerteklapproteser. • Visse medfødte hjertesygdomme (CHD): - Ikke korrigerede cyanotiske CHD, herunder palliative shunts og »conduits«. - De første 6 måneder efter vellykket behandling (kirurgisk/device) af medfødte defekter i hjertet, hvor der er indsat protese materiale. - Ikke komplet korrigeret CHD, hvor der resterer utæthed i umiddelbar nærhed af indsat protesemateriale (patch/device).

25 Hvilke procedurer? Hvis du forventer blødning

26 Endokarditprofylakse
1 time før Voksne Børn 1. valg Tbl Ampicillin 2 g Tbl Ampicillin 50 mg/kg Penicillin-allergi Tbl Roxithromycin 300 mg Tbl Roxithromycin 150 mg Roxithromycin, ex surlid Dansk Cardiologisk Selskab jan 2013 –

27 Case (forsat) Hvad hvis patienten er gravid og har allergi over for penicillin?  Roxithromycin?

28 Gravide og farmakologi
Bør om muligt behandles i 2. trimester Så lidt medicin som muligt

29 Roxithromycin til gravide?
”Bør ikke anvendes, utilstrækkelige data. Der er data for ca trimester-eksponerede uden tegn på overhyppighed af uønsket fosterpåvirkning. Datamængden udelukker ikke en noget øget risiko.” ” Erfaringsgrundlaget for anvendelse af roxithromycin til gravide kvinder er ringe. Der er ikke rapporteret om teratogene eller føtotoksiske virkninger i dyrestudier. Roxithromycin bør ikke anvendes under graviditet, medmindre det klart er indiceret.” Alternativer?

30 Den gravide med penicillin-allergi
Azithromycin Tbl Azithromycin 500 mg Kan om nødvendigt anvendes

31 Case Du modtager en patient med en tandbyld (-5)
Patienter er hjertetransplanteret for 3 år siden. Den medicinske behandlingen omfatter: Marevan Amiodarone Tacrolimus Overvejelser?

32 Fjern årsagen Og hermed vil jeg overlade ordet til kirurgen

33 Kan jeg bruge metronidazol?
Tjek interaktioner Øger effekten af Marevan Øger effekten af Tacrolimus Tjek bivirkninger Pt bør undgå alkohol!

34 Case Sygehuset har henvist en 19 år gammel dreng med dårlig tandstatus til dig. Han har leukæmi og behandles med kemoterapi (methotrexat) og binyrebarkhormon (prednisolon) +6 står ikke til at redde og skal ekstraheres. Overvejelser Hvad betyder kemoterapien? Steoridparaply?

35 Kemoterapi - virkningsmåde
Hæmmer celledeling

36 Konsekvenser for tandbehandling
Kemoterapi  Hæmmer hurtigt delende celler Dårlig sårheling Mucositis Kvalme, opkastning og diaré Immunsuppresion – liberal antibiotikabehandling Knoglemarvssuppression 7-14 efter kur -> risiko for blødning Udskilles i små mængder i spyt, men stofferne har kort halveringstid  ikke noget problem i praksis

37 Mucositis Råd God mund hygiejne Klorhexidine 0.12% Vand
Topikal analgesi gel Undgå varme drikke, alkohol, stærk mad

38 Steroidparaply?

39 Cortisol Glukokortikoid-behandling

40 Nej Steroidparaply? “Performance of routine dentistry including minor
surgical procedures under local anaesthesia does not require supplementary steroids” Gælder både tandekstraktion og periodontalindgreb Nej Gibson N et Ferguson JW. Steroid cover for dental patients on long term steroid medication: proposed clinical guidelines based upon a critical review of the literature. British Dental Journal 2004;197(11):681

41 Patient information - “3 x 3 reglen”
Ved febersygdom  (2-) 3 gange sædvanlig døgndosis i 3 dage

42 Phenytoin, Felodipin, Ciclosporin
PFC (perflurocarboner)  Gingival hyperplasi

43 Hypertension og tandbehandling
Velkontrolleret hypertension - ingen problemer Dog…. risiko for ortostatisk hypotension Felodipin -> gingival hyperplasi Kan jeg bruge lokalanalgetika med vasokonstriktor? Felodipin, ex plendil, Gingival hyperplasi (fenytoin, ciclosporin, felodipin)

44 Må jeg bruge vasokonstriktor?
Ja Nej Hypertension Angina pectoris MAO-hæmmer (Aurorix, Maplan, Eldepryl) Tricyklisk antidepressiva (Saroten, Noritren,Anafranil) ”Lykkepiller” (Cipramil, Fontex, Seroxat, Efexor) ADHD (Ritalin, Concerta) Gravid Thyrotoxikose MAO A: Hæmmer optag af serotonin/noradrenalin (psykofarmaka) (Aurorix) Uspecifik (Maplan) MAO B: Hæmmer optag af dopamin (Parkinson) (Eldepryl) Tricyklisk (Imipramin, amitritylin, nortripylin)

45 Omsætning af mono-aminer (incl. adrenalin)
NA- reuptake hæmmer Efexor Dopamin Ritalin Serotonin Cipramil

46 Må jeg bruge vasokonstriktor?
Ja Nej Hypertension Angina pectoris MAO-hæmmer (Aurorix, Maplan, Eldepryl) Tricyklisk antidepressiva (Saroten, Noritren,Anafranil) ”Lykkepiller” (Cipramil, Fontex, Seroxat, Efexor) ADHD (Ritalin, Concerta) Gravid Thyrotoxikose MAO A: Hæmmer optag af serotonin/noradrenalin (psykofarmaka) (Aurorix) Uspecifik (Maplan) MAO B: Hæmmer optag af dopamin (Parkinson) (Eldepryl) Tricyklisk (Imipramin, amitritylin, nortripylin) Ritalin: hæmmer reuptake af dopamin Obs. Svær og langvarig depression, kronisk smertepatient og Parkinson Overvej: Citanest Dental Octapressin (prilokain/felypressin) Carbocain (mepivacain)

47 Case 65 år gammel kvinde, ryger Osteoporose, NIDDM
Medicin: Alendronat 70 mg x 1 / uge Calcichew-D3 Svær parodontose omkring 3, 4 Indikation for excision Overvejelser

48 Bisfosfonater ”Knogleskørhed” Ca kvinder Ca mænd

49 Osteoporose Knogle-resorption Knogle-nydannelse
Knogle-resorption Knogle-nydannlese

50 Osteoporose Knogle-resorption Knogle-nydannelse

51 v Inaktivitet Rygning Arv Kvinde Steroid-behandling D-vit mangel

52 Osteoporose Bisfosfonater Knogle-resorption Knogle-nydannelse

53 Osteoporose Bisfosfonater Knogle-resorption Knogle-nydannelse

54 Risiko for osteonekrose
1/2000 – 1/ Dosisafhængig Sukkersyge Rygning Dårlig mikroperfusion Dosisafhængig

55 Konsekvenser for tandbehandling
Ringe sammenhæng mellem osteoporose i skelettet og knoglestrukturen i kæberne Foretag tandudtrækning, parodontose-behandling, implantater inden behandlingen med bisfosfonat startes (biol halveringstid > 10 år) Liberal antibiotikabehandling, f.eks amoxicillin 750 mg x 3 Dgl mundskyl med klorhexidin 0.12%

56 Case Du skal trække en tand ud på 75 år gammel mand.
Postoperativ smertebehandling….

57 Gør det mere ondt på nogle mennesker end på andre?
JA

58 Smertegenetik Ugeskr Læger 2006;20:1944-7
Genetisk bestemt inflammation, neurotransmitter og receptorer. Bedst belyst er catechol-O-methyltransferase (COMT) Ugeskr Læger 2006;20:1944-7

59 Via dolorosa Dorsale baghorn ”Smerteporten”
3 neuroner. Meget vigtig sted er omkoblingen mellem 1. Og 2. Neuron og mellem 2. Og 3. Neuron. Man taler om smerteporten. Drewes AM. Ugeskr Læger 2006;168:1941-3

60 Smerteporten

61 Farmakologisk smertebehandling
Lokalanalgetika Antiepileptika Opioider N2O Tricykliske Paracetamol Steroider Opioider NSAID

62 Omsætning af mono-aminer (incl. adrenalin)
Ex amitriptylin (Saroten) 10 mg x 2 (ældre) 25 mg x 2 (voksne) – sederende. titreres op Nortriptylin (noritren) samme dosis. Dagtid.

63 Via dolorosa Opioider N2O GA Non-farmakologiske Lokalanalgetika
Antiepileptika Opioider N2O Tricykliske Paracetamol Steroider Opioider NSAID

64 Paracetamol 1 (-2) g per os (max 40 mg/kg) 1 time præop
Herefter 1g x 4 NNT 2 Kontraindikationer: Ingen!

65 Numbers-needed-to-treat
Antal patienter der skal behandles for at én patient opnår 50% smertelindring. Jo mindre tal, dets bedre effekt

66 NSAID

67 Glukokortikoider NSAID / ASA COX 2 hæmmere Leukotriener Arachidonsyre
Fosfolipase A2 Lipooxygenase Leukotriener - bla. allergi Arachidonsyre COX 2 hæmmere COX 1 COX 2 30% får mavesmerter, 1-2% per år får ulcus. Afd alder>65 år / dosis / varighed Prostaglandiner - Smerte - Vasodilation - Feber Prostaglandiner - Beskyttelse af GI slimhinde - Blodpladefunktion - Nyrefunktion

68 Valg af NSAID www.irf.dk Institut for rationel farmakoterapi 2012
Ingen mave-sympt + Mave-sympt Ingen kredsløbsrisiko Ibuprofen < 1200 mg/døgn el. Naproxen < 500 mg/døgn Celecoxib 200 mg/døgn + syrehæmmer (PPI) + kredsløbsrisiko Institut for rationel farmakoterapi 2012

69 Risikofaktorer Alder > 65 år Arv, mand, overvægt Rygning Blodtryk ↑
Kost Inaktivitet Sukkersyge

70 Valg af NSAID Lavest mulige dosis i kortest mulige tid
Tbl Ibuprofen 400 mg x 3 i op til 7 dage + Caps Lanzoprazol 15 mg x 1 ved GI-sympt

71 Hvad med opioider?

72 Via dolorosa Opioider N2O GA Non-farmakologiske Lokalanalgetika
Antiepileptika Opioider N2O Tricykliske Paracetamol Steroider Opioider NSAID

73 Opioider bivirkninger

74 Opioider Svage Stærke Tbl. Tramadol, 50-100 x 3-4
Tbl. Morfin 10 mg x 4-6 Tbl. Oxycodon 5 mg x 4-6 M.fl.

75 Hvad med kodein? - Nej tak 10% mangler enzymet
5-30% ”fast metabolizers”  respirationsdepression Hyppig obstipation

76 Farmakogenetik

77 Smertebehandling - konklusion
Altid Tbl paracetamol 1 g x 4 Ofte Tbl ibuprofen 400 mg x 3 i op til 7 dg + Caps lanzoprazol 15 mg x 1 ved GI-sympt Sjældent Tbl Morfin 10 mg ved behov

78 Neuropatiske smerter Stikkende Jagende Brændende
Arm, der vågner op Tricykliske antidepressiva Antiepileptika

79 Præmedicinering

80 Benzo’s virkningsmekanisme
GABA-receptor (-aminobutyicacid) Hæmmer aktiviteten i hjernes celler

81 Benzodiazepiner interaktioner
Sovepiller Benzodiazepiner Alkohol Epilepsimedicin

82 Virkninger Hypnotisk = søvnfremkaldende Anxiolytisk = angstdæmpende
Muskelafslappende Antiepileptisk Anterograd amnesi = hukommelsesbesvær

83 Bivirkninger Svigtende koordination -> trafikfarlig!!
Respirationsdepression Ældre Kronisk lungesyge Søvnapnø Antiepileptisk behandling Paradoks reaktion (hyppighed 0.1%)

84 Alkohol Stimulerende Neutral stemningsleje Tid Hæmmende

85 Benzodiazepiner Dosering Anslag Halveringstid Triazolam - Halcion
0.125 (ældre) – 0.25 mg PO/sublingualt 15-30 min, max 1 time 2-4 timer Midazolam - Dormicum mg/kg, max 15 mg PO/PR/nasalt 3-5 min, max min 2-6 timer Diazepam - Stesolid mg PO/PR 15-30 min, max 1-2 time 24-72 timer

86 Promethazin Phenergan sederende antihistamin / køresygepille
”sovemedicin til børn” dosis < 2 år bør ikke anvendes 2-5 år 10 mg po 6-14 år mg po > 15 år 25 mg po Tbl á 25 mg / Mixt 1 mg/ml anslag ca 1 time, max 2-3 timer virkningsvarighed 4-12 timer

87 Catapressan Clonidin® Dosis 2-4 mikrog/kg oralt/nasalt
Sederende (~ naturlig træthed) Smertestillende Kvalmestillende Dosis 2-4 mikrog/kg oralt/nasalt Anslag min Halveringstid 20 timer Cave samtidig behandling med Ritalin® Dødsfald er rapporteret sammen med Ritalin!!

88 Case En patient har kunstig aortaklap og har for 15 min siden fået Tbl Ampicillin 2 g inden en tandekstraktion. Du bliver tilkaldt, da patienten har fået kløe i svælget samt på håndflader og fodsåler. Hurtigt herefter følger udbredt hududslæt. Symptomer fra luftvejene i form af høfeber og tiltagende åndedrætsbesvær. Kvalme og opkastning. Patienten bliver sløv og til sidst bevidstløs. Pulsen er hurtig og svag, huden varm og blussende.

89 Hvor er akutkassen?

90 Behandling af anafylaksi
Adrenalin i.m. Gives i låret, tungen eller mundbunden Voksne 0.5 mg = 0.5 ml Børn 0.01 mg/kg Kan gentages efter 15 min

91 Intramuskulær injektion i låret
Ydersiden af forsiden (anterolateralt) midt på låret Anteriort lateralt

92 Adrenalin: Injiceres i tunge eller mundbund. Må gentages én gang.

93 EpiPen® Autoinjektor I stedet for selv at trække adrenalin op i en sprøjte kan man købe en sprøjte med kanyle klar til injektion. Indeholder dog kun 0,3 mg (0,15 mg til børn < 30kg). Gives i låret.

94 Adrenalin og….. Ilt Elevation af overkrop og ben (”V-leje”)
Kortikosteroid Tbl. Prednisolon 50 mg Inj Solumedrol 40 mg iv Antihistamin Tbl. Tavegyl 2 mg Altid 112 og akut indlæggelse

95 Hvad skal der være i akutkassen?
Pris i flg Pricerunner ,-

96 ?

97 Tak for opmærksomheden

98