Hæmodynamik ved sepsis

Præsentationer af emnet: "Hæmodynamik ved sepsis"— Præsentationens transcript:

1 Hæmodynamik ved sepsis
Jens Aage Kølsen Petersen, 1. reservelæge, PhD Anæstesi- og Intensiv afd Regionshospitalet Randers

2 Take Home

3 Take home II A+B kontrol Antibiotika + fokusjagt / -kontrol
C - Hæmodynamisk optimering Væske Noradrenalin Blod Dobutamin Reduktion i iltforbrug VO2 = (SaO2 – SvO2) x CO x Hgb

4 MAT tilkaldes kl 03 65 år gammel mand Hypertension, KOL, NIDDM
3 døgn efter ukompliceret h.s. hemikolektomi Obj. A Fri B RF 24, Sat kan ikke måles. Får 2 l på ilt-brille (har KOL) C Perifert kølig, blåmarmoreret. Kap respons > 5 sek. BT 65/ HR 140, uregelm. TD ej målt. D Somnolent, BS ej målt. E Temp ej målt

5 Diagnose (r) Cirkulationssvigt SIRS? Sepsis? Svær sepsis?
Septisk shock? Blødning? AMI? Lungeemboli?

6 Hvorfor svigter kredsløbet?

7 Kredsløbs patofysiologi
Utætte dilaterede kar

8 Kredsløbs patofysiologi
Preload  Hypovolæmi Venedilation Pulmonal modstand  Kontraktilitet  Septisk kardiomyopati Arytmier  Systemisk modstand  shuntning Dellinger RP. CCM 2003;31:946

9 MAT tilkaldes kl 03 65 år gammel mand Hypertension, KOL, NIDDM
3 døgn efter ukompliceret h.s. hemikolektomi Obj. A Fri B RF 24, Sat kan ikke måles. Får 2 l på ilt-brille (har KOL) C Perifert kølig, blåmarmoreret. Kap respons > 5 sek. BT 65/ HR 140, uregelm. TD ej målt. D Somnolent, BS ej målt. E Temp ej målt

10 Hvad gør du? A OK B Ilt på maske 15 l/min
C Minus halsvenestase. Minus inkompenstation. 2 hvide venflon (evt. via blå) Væske-infusion Intensiv

11 Det vi skal beskæftige os med fremgår af dette billede
Det vi skal beskæftige os med fremgår af dette billede. Det er lægen til højre. Mit håb er at I ikke behøver at ty til damen til venstre når vi er færdige i dag for at ordinere væske og elektrolytbehandling

12 Hvilken væske??? Tja…….. Krystalloid = Kolloid
Obs hyperkloræmisk acidose Acute Lung Injury Koagulopati Nyreinsufficiens SAFE study New Engl J Med 2004;350: Grocott et al. Anesth Analg 2005;100:1093

13 Hyperkloræmisk acidose
NaCl + H2O  Na+ + Cl- + H+ + OH-  Na+ + OH- + H+ + Cl-  NaOH + HCl NaOH HCl Stewart PA. Can J Physiol Pharmacol 1983; 61: 1444 Morgan TJ. Crit Care 2005;9:204 (april)

14 Na+ 137 mmol/l Na+ 139 mmol/l Cl mmol/l Cl mmol/l BE mmol/l BE mmol/l 2 L NaCl 0.9%

15 Acidose og Mortalitet Gunnerson KJ et al. Crit Care 2006;10:R22
9799 indlagte patienter evalueret retrospektivt. 851 fik taget laktat som led i udredning (subgruppe). Logistisk regression: Laktat, SIG, fosfat uafh prediktorer for mortalitet. Ikke Klor!!! Mortality associated with the major ion contributing to the metabolic acidosis. Hospital mortality associated with the various etiologies of metabolic acidosis (standard base excess (SBE) < -2). Mortality percentage is mortality within each subgroup, not a percentage of overall mortality. 'Lactate' indicates that lactate contributes to at least 50% of the SBE; 'SIG', SIG contributes to at least 50% of SBE (and not lactate); 'hyperchloremic', absence of lactate or SIG acidosis and SBE < -2; 'none', no metabolic acidosis (SBE ≥ -2 mEq/l). SIG, strong ion gap. p < for the four-group comparison Gunnerson KJ et al. Crit Care 2006;10:R22

16 Hvor meget? Titreres til den enkelte patient
500 ml kolloid el ml krystalloid / 15-30 min, gentages ved positiv effekt Hvordan skal effekten måles? Surviving Sepsis Campaign CCM 2008;32:858-73 Rivers E et al. NEJM 2001;345:

17 Effekten af væske stød

18 Hvordan måles effekten?
Monitorering påvirker ikke outcome!!! Boldt J. Critical Care 2002;6:52 Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800

19 Hvordan måles effekten?
BT? Svingninger i SBT og PT? HR? TD? CVP / PAOP? Pulskontur-analyse SvO2? Ekkokardiografi Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800

20 Tryk >< flow

21 Trykgradient a. Radialis - Femoralis
NA>0.5 mg/kg/min MAP > 60 mmHg Simultan måling 85.6  25.3  57.2  16.4 mg/kg/min Dorman T et al. CCM 1998;26(10):1646

22 Når arteriekurven ”svinger”
SBT > 10 mmHg eller DPT > 10 % Volumenresponder Michard F et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:134

23 Hvordan måles effekten?
BT? Svingninger i SBT og PT? HR? TD? CVP / PAOP? Pulskontur-analyse SvO2? Ekkokardiografi Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800

24 Tilløbstryk dårligt mål for preload!
end-diastolisk fiberlængde Compliance (DV / DP) Tilløb >< afløb Venetonus Kumar A et al. CCM 2004;32:691 Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800

25 CVP ved væskeinfusion
250 ml kolloid / 10 min Gentages, indtil CVP stiger >3 mmHg

26 PAOP = ”Indkilingsstryk”

27 Hvordan måles effekten?
BT? Svingninger i SBT og PT? HR? TD? CVP / PAOP? Pulskontur-analyse SvO2 Ekkokardiografi  Dynamisk mål for SV Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800

28 Picco ITBV / GEDV  Preload SVV EVLW  Lungeødem? CI SVRI

29 S-G kateter CO via termodilution Blandet venøs

30 Blandet venøs gas VO2 SvO2 = SaO2 – CO x Hgb
VO2 = (SaO2 – SvO2) x CO x Hgb  SvO2 = SaO2 – VO2 CO x Hgb

31 Hvorfor er det smart? SvO2 afh af VO2 CO VO2 Hgb SvO2 = SaO2 –
CO x Hgb D.v.s. SvO2 bliver et mål for den samlede ilt-transport

32 ScvO2 og SvO2 ScvO2 = SvO2 + 7mmHg Reinhart K et al. ICM 2004;30:1572
32 patienter, Reinhart K et al. ICM 2004;30:1572

33 Hvordan måles effekten?
BT? Svingninger i SBT og PT? HR? TD? CVP / PAOP? Pulskontur-analyse SvO2? Ekkokardiografi Boldt J. Critical Care 2002;6:52 Ospina-Tascon GA et al. ICM 2008;34:800

34 Ekkokardiografi Focused Assessed Transthoracic Eccocardography (FATE)
Respirationssynkrone svingninger i v. cava inf (>45%) Diameter af v. cava inf (< 2 cm) Jensen MB. Eur J Anaesthesiol 2004;21:700 Blair JE. Am J Cardiol 2009;103:246

35 Status (marts 09) Outcome er uafhængig af monitorering!
”More volume than pressure” Væskebolus  evaluér effekt (SvO2/SVV/CO) Ospina Tascon GA et al. ICM 2008;34:800 ESICM Bruxelles 2009

36 Væskebehandling Hvilken væske? Hvor hurtigt og hvor meget? Hvordan?
Kolloid = 2-3 x krystalloid (Na-holdig) 500 ml / min – evaluér !! Intravenøs = intraossøs

37 Nu er patienten ”fyldt op”
Men der skal også tryk på

38 Take home A+B kontrol Antibiotika + fokusjagt / -kontrol
C - Hæmodynamisk optimering Væske Noradrenalin Blod Dobutamin Reduktion i iltforbrug

39 Hvor højt skal trykket være?
MAP > 65 mmHg men måske endnu højere Obs trykgradienti blodkarrene ved store doser NA

40 Mikroperfusion P(cv-a) CO2 < 0.8 kPa
Utilstrækkelig udvaskning af CO2  utilstrækkelig vævsperfusion

41 Behandlingsalgoritme ved sepsis
Sedation / intubation CVP < 8 cmH2O  500 ml krystalloid el. kolloid / 30' MAP < 65 mmHg  vasopressor ScvO2 < 70 mmHg (Sedation / intubation) HCT < 0,3  MAF Viser tankegangen ved behandling af septisk shock HCT > 0,3  Inotropi Surviving Sepsis Campaign CCM 2008;32:858-73 Rivers E et al. NEJM 2001;345:

42 Rytmekontrol Amiodarone Synkroniseret DC-konvertering
Kalium / Magnesium

43 ?

44 Take home A+B kontrol Antibiotika + fokusjagt / -kontrol
C - Hæmodynamisk optimering Væske Noradrenalin Blod Dobutamin Reduktion i iltforbrug

45 Tak for opmærksomheden