Ernæringskursus for nøglepersoner i Region Hovedstaden Modul 2

Præsentationer af emnet: "Ernæringskursus for nøglepersoner i Region Hovedstaden Modul 2"— Præsentationens transcript:

1 Ernæringskursus for nøglepersoner i Region Hovedstaden Modul 2
Lise Munk Plum Klinisk Sygeplejespecialist

2 Får patienterne mad nok?
Andel patienter i ernæringsmæssig risiko iflg. SST metoden, indlagt > 3 dage, som fik dækket proteinbehovet. Fase 1 N = 83, Fase 3 N = 103 UPS 2002

3

4 Copenhagen audit March 2006

5 Det kan lade sig gøre: N=212
Klinisk kontrolleret, randomiseret forsøg, hvor der blandt risikopatienter blev trukket lod mellem afdelingens sædvanlige ernæringsbehandling ud fra de nu indførte retningslinier eller intervention bestående af et dagligt besøg af diætist/sygeplejerske med hjælp til patient og afdeling til at få løst opgaven: mad/ næringsstoffer nok. I undersøgelsen indgår i alt 212 patienter ( alle i ernæringsmæssig risiko og forventet indlæggelse > 3 dage og forventet overlevelse > 1 md.) Tallene i diagrammet er alle intention to treat patienterne N = 212 i alt. Ses udelukkende på patienter, hvor ernæringsintervention er mulig kan 80% af patienterne opnå tilstrækkelig ernæring under indlæggelsen. Publiceret på ESPEN 2003 som poster, indsendt i artikelform til Clin Nutr. N=212

6 Hvad er appetit? Appetit er mere end sultfølelse
Appetit er et værdiladet begreb – oftest positiv I ”Anbefalinger for den danske institutionskost” findes hverken appetit eller appetitløshed / anoreksi i stikordsregistret. I Ernæring og diætetik for sygeplejestuderende kan man slå appetitregulation op og finde et afsnit om årsager til fedme og et 10 liniers afsnit om appetit og velvære, som handler om smagsændringer hos ældre. Man kan slå anoreksi op og finde ½ spalte om ernæring til kræftpatienter, men heller ikke her får vi hjælp til at få en afklaring på begrebet appetit . Appetit er mere end følelsen af sult. Appetit er et værdiladet begreb – oftest positivt. Vi taler om en Sund appetit, nogen har endog alt for sund appetit – som ikke altid er så positivt ment. Vi taler om at have appetit på tilværelsen – afgjort positivt. Men hvad ligger der egentlig i begrebet? – hvordan er appetit forskellig fra sult? Lise Munk Plum 2012

7 Hvad er sult? Sult signalerer mangel på næringsstoffer
Sulten stilles og mæthed indtræder Sult kan forklares som et fysiologisk fænomen Lise Munk Plum 2012

8 Hvad er appetit? Sult signalerer mangel på næringsstoffer
Sulten stilles og mæthed indtræder Sult kan forklares som et fysiologisk fænomen Appetit signalerer mad og måltider Appetitten stilles ikke nødvendigvis fordi man er mæt Appetit skal forklares ud fra både biologi og kultur Hvad er så måltider? Tænk på hvor længe man kan spise til julefrokosten – eller konfirmationen… Lise Munk Plum 2012

9 Appetittens 4 niveauer Den fysiologiske appetit
Den individuelle appetit Den sociale appetit Den politiske appetit (Søren Tange Kristensen, Sult, appetit og mæthed. Tidsskriftet Antropologi 1999 nr.39 ) Lad os gå tilbage og får indkredset nærmere, hvad appetitten er for en størrelse – hvad påvirker den og så videre. Jeg vil tage udgangspunkt i en model af Antropologen Søren Tange Kristensen, som ud fra forskningslitteratur indenfor både naturvidenskaben og samfundsvidenskaberne, teoretisk at konstruere en ramme for de forskellige tilgange / forståelser af appetit, som han finder. Han taler om 4 niveauer af appetit..fysiologisk, individuelt,socialt og politisk niveau. Jeg vil kort skitsere, hvad der karakteriserer hvert enkelt niveau og give eksempler fra sygehusverdenen i form af patientcitater, som konkret og praktisk kan illustrere det teoretiske stof. Patientcitaterne er hentet fra videoen ”Et spørgsmål om appetit”, som Klinisk Oversygeplejerske Ruth Nyholm fra BBH har fået lavet og som nogen af jer sikkert kender. – hvis ikke, så skulle I tage og se den, for det er væsentlige ting patienterne har på hjerte. Lise Munk Plum 2012

10 Den fysiologiske appetit
Appetitregulering Sult => mæthed (sensoriske, kognitive, postingestive og postabsorbtive effekter) Sammensætning af næringsstoffer i måltider Forskning i forklaringen på, at vi nogen gange spiser videre, selvom behovet for næringsstoffer er opfyldt. At sensoriske effekter – lugt, smag, temperatur,konsistens …osv , den subjektive nydelse ved at at spise maden sættes overfor mavesækkens fyldningsgrad , stimulering af kemiske receptorer i mave-tarmkanalen og lignende. At madens sanselige kvaliteter kan påvirke hvor meget vi spiser og føre til en samlet højere indtagelse af næringsstoffer. Lise Munk Plum 2012

11 Den individuelle appetit
”appetitreguleringens fænomenologi” Den ydre krops perception Den indre krops perception På dette teoretiske niveau er vi så ovre i en fænomenologisk tilgang til den subjektivt erfarede krop. Hvordan oplever det enkelte menneske de fysiske og biokemiske processer, som omtalt på det fysiologiske niveau? Der skelnes mellem den ydre og den indre krops erfaring, hvor den ydre krop skal forstås som hele vores sanseapparat, bevægelsesevne og udtryksevne og den indre krop ersignaler fra indre organer her især fordøjelsessystemet. F. eks sult opleves som et ”hul i maven” en trang til at spise og en længsel i munden på en gang. Appetitten derimod opleves gennem den ydre krops sanser ( smag, udseende, duft i tusinde af nuanceforskelle) Sult og appetit kan være samtidige fænomener – optræde på samme tid, men kan også opleves uafhængigt af hinanden som appetit efter en bestemt slags mad selvom man ikke er sulten eller mangel på appetit i forbindelse med følelser som sorg , uro eller forelskelse, hvor tanken om mad kan være kvalmende og sulten alligevel gnave i den tomme mave. I studier, som tager dette fænmenologiske udgangspunkt finder flere at der er sammenhæng mellem deres selvfølelse og selvforståelse og oplevelsen af kontrol eller svigtende kontrol over appetitten. Det synes nok så interessant i forbindelse med underernærede, indlagte patienter. Og samme sammenhæng mellem svigtende kontrol og selvfølelsen er da også beskrevet af jens Kofod blandt netop hospitalsindlagte patienter. Lise Munk Plum 2012

12 Hvad siger patienterne?
”Maden, der kom ind var klasket op på tallerkenen, hældt sovs ud over det hele. Jeg kan ikke fordrage at spise mad, hvor det hele svømmer rundt i sovs, hvor man ikke kan se, hvad de enkelte dele er. Sådan noget, der svømmer rundt i sovs, det kan jeg slet ikke spise” Video ”Et spørgsmål om appetit” Lise Munk Plum 2012

13 Den sociale appetit Sult, mæthed og appetit opleves forskelligt afhængigt af situationen Måltidets sociologi Appetitten knyttet til kroppens signalværdi i samværet med andre Mad er ikke bare mad – spiser vi sammen med andre, som vi godt kan lide. Maden smager forskelligt afhængigt af hvem vi spiser sammen med, hvem der laver maden og hvor vi spiser. Forbud og regler, som styrer den primitive fysiologiske indtagelse af næring og hæver måltidet til civiliseret spisning. Den fede midaldrende mand signalerede tidligere pondus, magt og velstand – i vores tid signalerer vommen snarere tab af ungdom, status og respekt. Den slanke krop forbindes med kontrol og rationalitet, mens den fede krop ses som tegn på manglende kontrol. Lise Munk Plum 2012

14 Hvad siger patienterne?
Betydning for appetitten på det sociale niveau under indlæggelsen ”For det første at spise sammen med mennesker i alle stadier af ubehjælpsomhed….” ” Nogle gange var jeg heldig at få bevilliget at spise inde på stuen…. ” Video ”Et spørgsmål om appetit” Lise Munk Plum 2012

15 Hvad siger patienterne
Betydning af måltidets sociale side efter udskrivelsen ”Nu er det så heldigt, at jeg bor i opgang med seks enker. De tre af os har et meget tæt sammenhold. Vi spiser meget sammen, spiser hos hinanden” Video ”Et spørgsmål om appetit” Lise Munk Plum 2012

16 Hvad siger patienterne
Betydning af nære relationer til et andet menneske ” Også fordi der var en sygeplejeelev, som var der 5 dage i ugen og som jeg fik et nært forhold til. Det var hende, der fik mig over den knold med at nu skal du sørge for at få noget i maven.” Video ”Et spørgsmål om appetit” Lise Munk Plum 2012

17 Den politiske appetit Ernæringsoplysning – en samfundsopgave
Idealisering af den sunde krop Der sættes idealer op for kroppen, som sund i betydningen af fravær af sygdom, men også æstetik og sammenhængen mellem den sunde og slanke, veltrænede krop. Ernæringsoplysningen indfører gram og kJ i regulering af anbefalinger til den rette mad og fjerner behovet for at lytte til kroppens signaler til sult – mæthedsfølelsen. Som midler til at regulere appetitten anvendes vores rationelle ønske om at være sund og slank. Lise Munk Plum 2012

18 Hvad siger patienterne
Det politiske niveaus betydning for appetitten ” Jeg har god samvittighed, når jeg spiser wok-mad, for der er alle de gode ting, olivenolie til at wokke grøntsagerne i og så videre” Tange Kristensen har ikke beskæftiget sig med underernæring, men med forskning relateret til appetitten i forbindelse med raske. Giver det overhovedet mening at overføre tankerne til de undervægtige, indlagte? Video ”Et spørgsmål om appetit” Lise Munk Plum 2008

19 Måltidet Måltider på hospitalet
Sociale relationer og sociale situationers betydning Æstetiske og madkulturelle betydninger Madens / spisevanernes betydning Sult og mæthed Resultatmål i kJ Kostdiskurs / maddiskurs Hverdagsrutiner som ændres ved indlæggelse på hospital Konsekvenser for at spise på hospitalet juni 2008

20 Observation af 19 måltider
Deltagere: 5 patienter observeret 3 gange hver i alt 35 timer ID Morgen Formiddag Middag Eftermiddag Aften I alt A X 4 B C D E XX 3 6 2 19 juni 2008

21 Informanter 3 mænd og 2 kvinder med erfaringer fra tidligere indlæggelser Alder 27 – 91 år Indlagt til udredning eller behandling af gastrokirurgisk sygdom Alle havde cancer, men hos 2 havde indlæggelsen ikke relation til denne. 4 var risikopatienter 4 havde været indlagt mellem 1 – 3 uger juni 2008

22 Gennemgående temaer Måltidet opleves uoverkommeligt
Sulten mangler – spiser af vane Hverdagsopfattelse af at spise styrer måltidet Plads til at spise måltider juni 2008

23 Måltider skal være overkommelige, hvis man skal kunne spise maden
” Det er jo ikke fordi der ikke er tid nok, – men der er ligesom alligevel hele tiden noget man skal – og det tager tiden. Den her kop kaffe har jeg f. eks. været det meste af en halv time om at hente og få ned. Det plejer jeg jo ikke at være mere end 5 – 10 minutter om derhjemme, vel? Det er jo en hel olympisk præstation at komme i bad for ikke at snakke om at spise morgenmad.” (A)

24 Skønne spildte kræfter….
Sygeplejersken kom ind på sygestuen og sagde spørgende: ”Der er middagsmad nu,… – også lidt suppe, hvis du hellere vil have lidt lettere mad?” Patienten: ”Nej tak, jeg tror jeg vil vente til i aften med at spise rigtig mad og bare drikke. Jeg har det så godt nu” Sygeplejersken: ”Der er også en lille hindbærdessert, hvis det var noget?” Patienten lyser op: ”Ja, det lyder fint, det kunne bedre gå” Sygeplejersken: ”Det står derude, du kan bare hente en” Patienten: ”Nå..ehh, det var sådan du tænkte” Smiler indforstået til sygeplejersken. Sygeplejersken smiler tilbage og nikker bekræftende, vender sig og går ud af sengestuen. Patienten bliver liggende i sin seng - afventende, men der sker ikke mere. Han får ikke spist nogen hindbærdessert eller noget andet til det måltid.

25 Uoverkommelighed At lægge sig op i sengen for at hvile kan godt tage op til 20 min At gå ud til middagsvognen og tilbage igen tog kræfterne så måltidet ikke kunne spises umiddelbart efter At kæmpe sig op i siddende stilling og derefter arrangere bakken så det blev muligt at spise med en hånd (Højresidig parese) Nemmest at lade sygeplejersken servere flydende kost – selvom det er ensformigt når man godt kan spise andet - om end med besvær juni 2008

26 Potentielle udviklingsområder
Træning / mobilisering i forbindelse med måltider er ikke for patienter, som har sparsomme kræfter – det går ud over kostindtaget. De har i stedet brug for hjælp til at lette opgaven og gøre den overkommelig. Det er personalets opgave at vurdere behovet for hjælp - ikke patientens opgave at bede om den hjælp, de har brug for. juni 2008

27 Sulten mangler – spiser af vane
”nå, er det ved at være ved den tid?” Kigger på uret og accepterer at det er spisetid Den faste måltidsrytme betød fravær af forhandling og spisning af ”gammel vane” Måltiderne passede overens med patienternes forventninger til at skulle spise Mellemmåltider regnes ikke for ”ordentlig mad” og kun eftermiddagskaffen er en etableret fælles begivenhed for patienter og personale juni 2008

28 Potentielle udviklingsområder
At synliggøre forventningerne til at patienterne spiser mellemmåltider At legalisere at mellemmåltider giver lødige og nødvendige næringsstoffer At servere mellemmåltider med samme autoritet som hovedmåltiderne juni 2008

29 Hverdagsopfattelsen af at spise styrer måltidet på hospitalet
Madkulturel betydning: Mad = overlevelse Hospitalsmad er ikke en kulinarisk oplevelse, men er nærende og god Mellemmåltider er ikke rigtig mad Ernæringsdrikke er ikke en del af et måltid ”Proteindrikke er nok gode for mig, men de smager jo ikke godt, så jeg spiser først maden hvis jeg kan. Man skal jo have noget mad.” (C)

30 Hverdagsopfattelsen af at spise styrer måltidet på hospitalet
Social betydning: Måltidsfællesskab ”Man taler da med dem man spiser sammen med” På vej til at blive rask ”…….. men dem, som sidder i spisestuen, er jo heller ikke de mest syge. Det er fint at man kan tale lidt med nogen – dagene kan godt blive lange når man er indlagt – i hvert fald når man er indlagt i længere tid. Jeg kan huske at jeg synes jeg var ved at få det bedre, når jeg kunne komme til at spise i spisestuen igen.” (E) juni 2008

31 Potentielle udviklingsområder
Patienterne har brug for viden om forskellen på at spise som rask og som syg Kommunikere hospitalets madkultur og madkulturelle værdier Medinddrage patienterne aktivt i ernæringsproblematikken og løsningerne juni 2008

32 Plads til at spise måltider
Personalet sørger for at nedbryde madens institutionspræg ved serveringen Køkkenet laver mad til kosttyper ”Hvor intet symbol er angivet, kan alle kosttyper (dog ikke hjertevenlig kost) spise menuen” juni 2008

33 Plads til at spise måltider
Måltider afbrydes af ikke akutte pleje- og behandlingsopgaver Sygeplejersken kommer med en pænt dækket bakke med bouillon i en bouillonkop med ører , serviet, bestik, et glas vand og et bæger med middagsmedicin. ”Værsgo – jeg håber det smager godt” Går igen. Patienten sidder allerede i lænestolen og går straks i gang med at spise sin bouillon. Sygeplejersken kommer effektivt ind på stuen igen efter højst 3-4 minutter med en dropflaske og et dropsæt i hænderne. Sygeplejersken: ”Smager det dig? Fortsæt bare med at spise, så rigger jeg lige det her til imens” viser saltvandsposen, fylder dropsættet. Sygeplejersken: ” Kan jeg lige låne din arm engang?” Patienten holder op med at spise og finder sig i at få droppet (Nacl) sat til i venstre hånds pvk. Følger nøje med i hvad der sker Sygeplejersken: ”Så må du spise videre – du må endelig ringe på mig, hvis du får den mindste smule kvalme” Giver patienten klokkesnoren og forlader stuen.

34 Potentielle udviklingsmuligheder
Måltidet har selvstændig status Institutionens kostpolitik skal afspejle sig i praksis på alle planer Køkkenets ”kunder” er de indlagte patienter – ikke afdelingerne. Kommunikationen skal være entydig og klar. juni 2008

35 Konklusion Måltiderne er kendetegnet ved patienternes hverdagsforståelse af at spise Servering af måltider opleves ikke af patienterne som en særlig eller vigtig del af pleje og behandling juni 2008

36 Lise Munk Plum 2012

37 Sult og mæthed hos indlagte
Lise Munk Plum 2012

38 Hvad motiverer til at spise?
Lise Munk Plum 2012

39 Kan det bruges i hverdagen?
Energi og proteinindtag og - balance Gennemsnit ± SD Interventions gruppe (N = 40) Kontrol gruppe (N = 37) P Energi indtag (kJ/dag) 8051 ± 2222 6763 ± 2061 0,010 Protein indtag (g/dag) 73,8 ± 21,2 63,1 ± 21,3 0,031 Energi balance (%)* 111 ± 27 93 ± 31 0,009 Protein balance (%)* 96 ± 31 82 ± 28 0,016 * Totalt energi/protein indtag i procent af det totale estimerede energi/protein behov Sorensen J et al. 2012 Lise Munk Plum 2012

40 Visuel kostregistrering Hvad skal det kunne?
Dokumentere kostindtaget i forhold til patientens behov Fungere som pædagogisk hjælperedskab i vejledningen af den småtspisende patient Give handlingsanvisende, konkrete og simple råd til at øge kostindtaget Forstås og anvendes af indlagte patienter

41 Visuel kostregistrering Hvad er det nye?
Tager udgangspunkt i patientens opfattelse af en normal portion mad Kan kun udfyldes af patienten selv Anvender symboler i stedet for tal Visualiserer forskellen på det nuværende kostindtag og det sædvanlige indtag Guider til at øge kostindtaget med mellemmåltider og drikkevarer

42

43

44 Validering af skemaet Patienterne kostregistrerer 1 dag og diætisten udfører dagen efter 24 timers kosthistorisk interview De to metoder opgøres hver for sig og sammenlignes til sidst Statistik: kappakoefficienten anvendes til at korrigere for tilfældig overensstemmelse

45 Validering af skemaet 105 kirurgisk gastroenterologiske patienter inkluderes 74 gennemfører både registrering og interview ved kl. diætist Median alder 61 (21 – 84) år BMI 23,6 (15,5 – 35,5) cm/m2, 46% har ernæringsscore >/= 3 76% er opereret

46 Resultater Har patienten spist mindst 75% af sit behov?
Enighed i 58 ud af 74 tilfælde Kappa-koefficient = 0,51 (moderat overensstemmelse) Positiv prædiktiv værdi = 79 (95%CI: 0,66-0,89)

47 Frafaldsanalyse af 31 patienter

48 Er det et godt resultat? Visuel kostregistrering kan finde 80% af de patienter, som spiser for lidt Patienterne kan kostregistrere med skemaet hvis de har et realistisk forhold til mad og måltider og ikke har påvirket kognitiv funktion

49 Hvem kan vi anbefale skemaet til?
Patienter, som ikke har et stort ernæringsproblem i forvejen / behov for intensiv ernæringsterapi Patienter i korte indlæggelsesforløb med behov for viden om øget kostindtag efter udskrivelsen

50 Hvad kræver det at anvende visuel kostregistrering?
Konkret faglig vurdering af hvilke patienter, som har gavn af dette redskab Personalet skal respektere at det kun er patienten, som kan udfylde skemaet Lokal tilpasning af skemaet til aktuelle mellemmåltider

51 Udskrivelse af patienter i ernæringsrisiko
Hvem gør hvad? Ernæring som etisk fordring Hvilke informationer er vigtige at viderebringe? - og i hvilken form? Er det i orden at lade ernæringsfirmaer overtage kontakten til patienter som får f.eks får sondeernæring? Hvor længe skal ernæringsterapien vare? Hvad kunne I ønske jer i fremtiden? Lise Munk Plum 2012